慢阻肺诊治指南2013年修订版
来源: | 作者:dehaiying | 发布时间: 2202天前 | 758 次浏览 | 分享到:

慢性阻塞性肺疾病全球策略(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD

一、慢阻肺(COPD)的定义

慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,其气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。主要累及肺脏,但也可引起全身(肺外)的不良效应。可存在多种合并症。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC<70%表明存在持续气流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许多年存在,但非所有具有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为慢阻肺,部分患者可仅有持续性气流受限改变,而无慢性咳嗽、咳痰。 

慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 

慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年以上者。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢支和肺气肿患者的肺功能检查出现持续性气流受限,则能诊断为慢阻肺;如果仅有慢支和/或肺气肿,而无持续气流受限,则不能。 

慢阻肺与哮喘:二者都是慢性气道炎症性疾病,但发病机制不同,临表及治疗反应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具显著可逆性,这是不同于慢阻肺的一个关键特征。但部分哮喘患者随着病程延长,可出现较明显的气道重塑,导致气流受限的可逆性明显减小,临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者,且由于二者都是常见病、多发病,这种概率并不低。  一些已知病因或具有特征性病理改变的气流受限疾病,如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。

二、慢阻肺(COPD)临床表现和症状

特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。 

常见症状:1、呼吸困难 最重要的症状,也是患者体能丧失和焦虑不安的主要原因。          

2、慢性咳嗽 常为首发,早期早晨较重           

3、咳痰 咳嗽后常咳少量黏液性痰,并感染时量增多,常为脓性痰           

4、喘息和胸闷 不是特异性症状,部分患者特别是重症者有明显的喘息,听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音,胸部紧闷感常于劳力后发生,与呼吸费力和肋间肌收缩有关          

5、其他:尤较重者可能发生全身性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和/或焦虑等,长时间剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥,合并感染时可咯血痰。

三、慢阻肺与合并症  最常见的是心血管疾病、抑郁、骨质疏松 

1、心血管疾病:最常见、最重要,①缺血性心脏病:无论是治疗心绞痛或是心肌梗死,应用选择性β1受体阻滞剂治疗是安全的,如有应用指征,则益处多于现在分先,在重症慢阻肺患者也是如此;②心力衰竭;③心房颤动(慢阻肺的治疗应按照慢阻肺常规进行,但应用大剂量β2受体激动剂治疗时应格外小心);④高血压:是慢阻肺最常见合并症 

2、骨质疏松:多见于肺气肿患者。全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险,应避免在慢阻肺急性加重时反复使用激素治疗。 

3、焦虑和抑郁:常发生于较年轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高及合并心血管疾病的患者 

4、肺癌:是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因

5、感染:(慢阻肺合并感染时应用大环内酯类抗生素可增加茶碱的血浓度,反复应用抗生素可能增加抗生素耐药的风险。如慢阻肺患者在吸入激素治疗时反复发生肺炎,则应停止吸入激素治疗,以便观察是否为吸入激素导致的肺炎。)

6、代谢综合征和糖尿病

四、无创正压通气治疗

可降低二氧化碳分压,降低呼吸频率、呼吸困难程度,减少呼吸机相关肺炎等并发症和住院时间,更重要的是降低病死率和插管率。

在急性加重期的应用指征 适应症:具下列至少1 

呼吸性酸中毒(动脉PH7.35/PaCO~245mmHg

严重呼吸困难且具有呼吸机疲劳或呼吸功增加的临床征象,或二者皆存在,如使用辅助呼吸机、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷

禁忌症:下列条件之一 

呼吸抑制或停止 

心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常和心梗)

嗜睡、意识障碍或患者不合作 

易发生误吸(吞咽反射异常、严重上消化道出血)

痰液粘稠或有大量气道分泌物

近期曾行面部或胃食管手术

头面部外伤

固有的鼻咽部异常

极度肥胖 

严重的胃肠胀气